医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：55岁
• 初诊日期：2019年2月25日

主诉与现病史

• 主诉：多关节疼痛、肿胀4年余，加重4天。
• 现病史：
  • 入院前4年余，无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、双踝关节疼痛，呈对称性，局部红肿热痛，伴晨僵，持续时间超过1小时，活动后缓解。
  • 多次查类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体阳性，诊断为类风湿关节炎，未规范治疗。
  • 1月前，先后予来氟米特20mg,每晚1次，甲氨蝶呤10mg,每周1次，塞来昔布200mg,每日2次治疗，均因肝功能异常停药。
  • 4天前，关节肿痛症状加重，性质同前。

既往史

• 高血压病：病史1年余，最高血压不详，规律口服缬沙坦氨氯地平片5mg,每日1次，控制血压，间断监测血压波动于(120130)/(8090)mmHg。

专科查体

• 双掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双踝关节：肿胀压痛，皮温稍高，活动稍受限。
• 其他关节：无肿痛，活动正常。

舌脉

• 舌：澹暗
• 苔：白腻微黄
• 脉：弦细

辅助检查

• 血常规、血沉、CRP、肝功能、肾功能：均正常（此时已停用来氟米特）。
• RF：488U/ml升高。
• 肿瘤标志物、乙肝两对半、结核感染T细胞检测：阴性。
• X线摄片：
  • 双手正斜位：右手舟状骨局部骨质欠规则，双手多发关节面下小囊变。
  • 双足正斜位：双足骨质未见明显异常。

西医诊断

• 主要：①类风湿关节炎；②高血压病。

中医诊断

• 诊断：尪痹（肝肾亏虚、瘀血阻络)。

西医治疗

• 非甾体抗炎药。
• 排除生物制剂禁忌证后，申请生物制剂治疗。

中医治疗

1. 内治法

• 初诊处方：
  • 独活9g, 槲寄生9g, 杜仲9g, 牛膝9g, 细辛3g, 茯苓15g, 当归6g, 川芎9g, 白芍9g, 熟地黄9g, 补骨脂9g, 地龙9g, 鸡血藤15g, 乌梢蛇9g, 蜈蚣1条，甘草3g。
  • 水煎服，每日1剂，早晚饭后30min温服。

2. 外治法

• 针灸：

治疗方案