医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 主诉：右上腹隐痛、疲倦、纳差3年余，加剧半年
病史
- 既往史：十多年前患急性肝炎（乙型肝炎），经当地医院治疗后症状、体征消失，但乙肝两对半检查由原来的“大三阳”转为“小三阳”。出院后回家继用护肝药巩固治疗并休养半年，饮食、睡眠、二便如常，此后十年无任何不适。
- 现病史：自三年前患急性胃肠炎，出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻水样便日十余次，虽经治愈，但此后出现体力渐减、不耐疲劳，稍后则右上腹隐痛不适，食欲不振，平时口干口苦，尿黄便结，特别是近半年来自觉形体渐瘦，精神欠佳，尿量减少色黄溷浊，脘腹痞闷日甚。
体征
- 腹部：中度膨隆，腹壁青筋显露
- 其他：胁痛脘胀，左颈、前胸可见蜘蛛痣，口干口苦，纳差乏味，大便量少色黑稍结，尿赤灼热
舌脉
- 舌象：质暗红，边有瘀点，舌苔黄微腻
- 脉象：弦涩
诊断
- 证型：瘀热蕴结，肝郁湿滞