医案整理
患者信息
- 姓名：齐××
- 性别：男
- 年龄：41岁
- 职业：工人
病史
- 首次就诊时间：1971年春
- 主要症状：脘堵胁胀，两胁刺疼，食欲不振，便溏乏力，时而低热，经常齿衄，或有皮下瘀斑
- 检查结果：
- 脾大二指
- 肝在剑突下三指
- 白细胞计数4,350
- 血小板计数41,000/立方毫米
- 肝功能试验：转氨酶396单位，射浊14单位，射絮++，白蛋白/球蛋白=3.43/3.02克%
- 临床诊断：慢性肝炎（活动期）
- 1972年11月：食道造影“中下段粘膜迂曲不整，有虫蛀样小缺损，轮廓不光，为食道静脉曲张”
- 1973年4月：恶心纳差明显，消瘦乏力，尿色似茶，大便泄泻，黄疸，皮下瘀斑较多，下肢尤显着
- 肝于右胁下3.5厘米，剑突下6厘米，脾于左胁下4厘米
- 肝功能检查：转氨酶810单位，射浊19单位，射絮+++，胆红质直接1.6毫克%，间接4.8毫克%
- 血清蛋白电泳：白蛋白48%，球蛋白甲15%，甲25%，乙11%，丙31%
- 临床印象：重症肝炎、肝硬化、亚急性肝坏死？
- 治疗情况：经用干燥人血浆、肝太乐、“201”、肝炎丸、乌鸡白凤丸及中药汤剂等综合治疗后，黄疸渐退，出血倾向明显好转，食纳增加，肝于剑突下3厘米，脾于左肋下3.5厘米，肝功能化验接近正常，食道造影如故
- 1974年4月：转我院门诊就治，平素尚有高血压史
主证
- 疲乏无力，腰疼腿软，脘堵胁疼，腹胀便溏，溲黄，寐少，齿衄，皮下瘀斑
- 舌象：苔薄白
- 脉象：脉弦滑
- 肝脾触诊：如前
- 血压：150/98~106毫米汞柱
临床诊断
- 肝炎后肝硬变
- 门静脉高压症
- 脾功能亢进
- 食道静脉曲张
- 高血压病
辨证
- 证型：肝肾不足，气滞血瘀，湿热余邪未尽