肝硬化腹水案
提要
女性患者，疲乏、纳差4年，加重伴腹胀浮肿两月余。时见疲乏纳差，偶有厌油，头晕腹胀，双下肢轻度水肿，口干喜热饮，畏寒肢冷，胁下症结，小便量少，色黄，大便稀溏，一日1~2次，舌质淡，苔白微腻，脉缓。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化（失代偿期）。中医诊为鼓胀，属脾虚水停、瘀血阻络，以益气健脾、通阳利水、活血通络，以黄芪桂枝五物汤、五苓散、桂枝茯苓丸、实脾饮加减获效。本案未受“病毒”影响，盲目清热解毒，始终扶正健脾为法,充分体现辨证论治特色。
病例
基本信息
- 患者姓名：孙某某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 职业：农民
- 住址：甘肃省武山县滩歌镇
- 住院号：47962
- 初诊时间：2011年4月19日
初诊
- 主诉：4年前无诱因出现疲乏、纳差，偶有恶心，头晕，遂就诊于兰大一院，诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，住院治疗10天后，病情缓解出院，后一直未进行规律治疗。2年前以上症状再次出现，遂就诊于我院门诊，一直口服药物，中西结合治疗，春节后因劳累、感冒后疲乏、纳差加重，时有头晕不适，未予以重视。2月前以上症状逐渐加重，遂入住我科。
- 现病史：疲乏纳差，偶有厌油，头晕，腹胀，双下肢轻度水肿，口干喜热饮，畏寒肢冷，胁下症结，小便量少，色黄，大便稀溏，一日1~2次，舌质淡、苔白微腻，脉缓。
- 体征：
- 体温：36.2℃
- 脉搏：72次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：12/9.33kPa(90/70mmHg)
- 神志清楚，全身皮肤黏膜黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣
- 双眼睑无浮肿，睑结膜苍白，无充血，巩膜黄染
- 心率72次/分，律齐，二尖瓣可闻及2/6级收缩期吹风样杂音
- 腹软，微膨隆，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肝未触及，脾肋下四指可触及，莫菲氏征(-)，移动性浊音(++)，肝区叩击痛(-)
- 实验室检查：
- 乙肝三系统：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体均为阳性，余为阴性
- 乙肝病毒脱氧核糖核酸：2.272E+06
- 肝功：总胆红素45.5μmol/L、直接胆红素15.6μmol/L,间接胆红素29.9μmol/L,谷丙转氨酶68U/L,谷草转氨酶74U/L
- 血常规：白细胞数目1.45×10°/L、中性粒细胞数目0.72×109/L、淋巴细胞数目0.46 ×10°/L、红细胞数目2.97×102/L、血红蛋白78g/L、红细胞压积25.1%、平均红细胞血红蛋白浓度311g/L、红细胞分布宽度变异系数17.2%,血小板数目21×10°/L、血小板压积0.022%，余正常
- 腹部彩超：(1)肝脏弥漫性病变（肝硬化）。(2)门静脉增宽。(3)脾大并脾静脉增宽。(4)肝脏强回声光斑，多考虑钙化斑。(5)胆囊壁水肿。(6)腹水（少量）。(7)肾声像图未见明显异常。(8)胰腺未显示
- 西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）