医案整理
基本信息
- 患者姓名：段某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2012年3月19日
主诉
反复腹泻9个月。
现病史
- 发病时间：2011年7月始
- 症状：每日晨4时起即出现腹泻
- 治疗情况：外院予“蒙脱石散”、“四神丸”止泻、“培菲康”调节肠道菌群，初服有效，大便每日1次，色黄成形，停药后症状又见反复
- 体重变化：发病以来体重减轻4kg
- 生活习惯：患者年轻时是海员，退休后有晨起钓鱼的习惯
- 刻诊情况：
- 大便日行3~4次，色黄，欠成形
- 便前腹胀肠鸣，无黏液脓血，无腹痛
- 胃纳可
- 平素喜饮冷水，口干、口苦
- 无嗳气，无泛酸，矢气多
- 夜寐安，时有腰酸
- 舌红、苔黄腻，脉细弦滑
辅助检查
- 2012年2月22日电子肠镜：结肠、直肠未见明显异常
- 2012年3月7日甲状腺功能全套：均正常
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 辨证：脾肾两虚，湿热内蕴