张瑞霞医案 - 脾阳不振
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2008年9月30日
主诉
反复咳嗽气短，不能平卧5年，加重1个月。
病史
患者5年来常出现胸闷气短，咳嗽，不能左侧卧位，伴腹胀，双下肢水肿，在西医医院被诊断为肝硬化并肝性胸水（右侧）。入院前1个月，检查腹水少量，右侧大量胸水。给予利尿、排放胸水治疗，均不能达到治疗效果，遂特求治于中医。
临床表现
- 胸闷气短，被迫右侧卧位，不能平卧
- 咳嗽，咳少量白痰
- 双下肢水肿，按之凹陷不起
- 检查：
- 肝病面容，颜面毛细血管扩张，有肝掌
- 右肺肩胛线第3肋下呼吸音消失
- 腹水征(+)
- 肝功能：总胆红素44.5μmol/L, 谷丙转氨酶59U/L, 谷草转氨酶29U/L, 碱性磷酸酶57U/L, γ-谷氨酰转肽酶96U/L, 白蛋白：球蛋白为29.2：29.7
- 乙肝系列：HbsAg、HBeAb、HBcAb阳性
- HBV-DNA3.214×10IU/mL
- B超：肝硬化腹水少量，胆囊继发改变并胆结石
- 胸透：右侧胸腔大量积液
- 舌象：质澹，苔薄白
- 脉象：沉
辨证分析
患者表现为胸闷气短，被迫右侧卧位，不能平卧，故属中医“悬饮”范畴。结合咳嗽、咳少量白痰，双下肢水肿且按之凹陷不起，舌质澹，苔薄白，脉沉，证属脾肾阳虚。脾肾阳虚，不能温化水湿，水湿停聚，上凌心肺，则咳嗽，气短不能平卧；脾阳不振，运化失健，则纳少；津不上承，则口干不欲饮；脾阳虚，则乏力；阳虚膀胱气化不利，则尿少。舌脉均为脾阳不振之征。