医案整理
基本信息
- 患者姓名：朱某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 初诊日期：1990年2月26日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性心前区疼痛3年，加重10天。
- 现病史：1987年1月首次出现心慌、胸闷、气短、胸痛症状，心电图示心肌缺血，经某医院诊断为冠心病心绞痛，住院治疗。用西药消心痛及输液好转。本次因劳累过度，情绪郁闷，感受寒冷，诱发病情加剧，于1990年2月26日来医院治疗。
刻下症
- 心前区疼痛：剧烈难忍，每日3次，每次5~6min。
- 伴随症状：心慌、胸闷、气短、乏力、烦躁失眠、两胁胀满、纳差嗳气。
- 体征：面色晦黄，神志清楚，体态正常，声音清晰。
- 舌象：舌质暗红，舌体正常，舌苔薄白腻。
- 脉象：脉象弦细。
- 辅助检查：
- 心电图：高侧壁心肌缺血，I、aVLT波倒置，V4、V5、VT波低平。
- 血脂：三酰甘油3.817mmol/L, 胆固醇5.698mmol/L, 3-脂蛋白5.36mmol/L。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：胸痹心痛。
- 证属：气虚血瘀，寒凝血脉，胃失和降型。