关幼波医案
患者信息
- 姓名：袁某某
- 性别：女
- 年龄：32岁
- 初诊日期：1964年3月17日
主诉
发热，右上腹痛，半月发作1次已1年余。
现病史
- 病程：患者自1950年以来，右上腹发作性疼痛，痛剧如绞。有时伴有体温升高，2~3天后缓解。大约每年发作1次。
- 1958年10月：右上腹剧痛再次发作，并向右肩放射，伴有发冷发热，轻度黄疸，某医院诊为胆石症，行剖腹探查，术中发现胆囊内有蛔虫1条，合并胆囊炎，未见结石。行“T”形管引流，术后发热不退，体温常在39℃以上，疼痛不止，注射吗啡才得缓解，用抗生素连续治疗2个月，痛减热退。引流口形成瘘管，又行瘘管切除术。术后创口愈合出院。
- 1959年5月：上班工作，3个月后旧病复发，经保守治疗好转，以后平均每月发作1次，前后住院10次。
- 1961年7月：病情加重，右上腹痛反复发作，不退，伴有黄疸，保守治疗无效，乃做胆囊切除及胆总管十二指肠吻合术。病情无明显改善，转某疗养院经中医治疗半年，病情好转出院。
- 1962年5月：发冷发热，黄疸再度出现，又住院治疗，无明显好转，发作频繁，延至1963年8月，发热高达41.8℃，黄疸加深，黄疸指数120单位，出现昏迷，转某医院，经剖腹探查诊为多发性肝脓肿，合并胆汁性肝硬化。暴露肝脏穿刺引流20多次，脓汁细菌培养为大肠杆菌。当时体温波动在39~40℃，神志恍惚，时而昏睡，时而清醒。经大量抗生素等治疗2个月后，黄疸渐退，创口愈合，胁痛减轻。
- 1963年8月后：约隔半月发热1次，体温约在39℃左右，右上腹痛，并有黄疸出现，内科保守治疗无效，病情日渐恶化。经内外科会诊，考虑可能为吻合口逆行性感染所致，乃做胃空肠吻合术。术后一般情况虽有好转，但仍然每半月发热1次，反复发作持续至今。
现症
- 症状：每隔半月左右发作1次，右肋胀痛，放射至右肩，痛不可忍，肢冷汗出欲脱，伴有畏寒发热，目黄颧赤，一般3~5天始退，平日体虚乏力，精神萎靡，气短懒言，右胁钝痛，胃脘痞闷，泛恶厌油腻。
- 检查：
- 体温：39℃
- 发育：中等
- 营养：较差
- 面色：晦暗
- 巩膜：可疑黄染
- 心肺：未见明显异常
- 血压：108/75mmHg
- 腹部：平坦，有手术瘢痕4处，肝上界在右第5肋间，下界在右锁骨中线下4cm, 中等硬度，轻度触痛和叩击痛，脾可触及，较软
- 化验：
- 血红蛋白：89g/L
- 红细胞：2.37×102/L
- 白细胞：5.5×10°/L
- 血小板：81×10°L
- 出血时间：6分45秒
- 凝血时间：1分30秒
- 凝血酶原时间：15秒（对照12.5秒）
- 尿蛋白：微量
- 尿胆红质：(+)
- 血沉：11mm/h
- 血胆红素定量：2.57μmol/L单位
- 麝浊：5单位
- 麝絮：(++)
- 碱性磷酸酶：4.0卜瓦单位
- 高田试验：(-)
- 谷丙转氨酶：45单位（正常值21单位）
- B.S.P.试验：45分钟后储留量10%
- 白蛋白/球蛋白：38/27
- 舌象：光无苔，质红
- 脉象：沉细数
西医诊断
- 慢性复发性肝胆管炎（大肠杆菌感染）
- 胆汁性肝硬化
- 多发性肝脓肿手术后
- 胆囊摘除及胆总管十二指肠吻合术后
- 胃空肠吻合术后
- 继发性贫血
中医辨证
- 气血两虚
- 阴虚血热
- 湿热未清