医案整理

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:60岁
  • 就诊日期:2008年6月5日

主诉

  • 患“慢性乙肝”20余年
  • 平素忧虑不畅
  • 近5年来腹胀,乏力,纳差,双下肢水肿

现症

  • 腹胀
  • 面色萎黄
  • 乏力
  • 纳差
  • 尿少,每天约1000ml
  • 便溏
  • 双下肢水肿
  • 舌质澹暗,苔薄白,有齿痕
  • 脉弦
  • 查体:面色萎黄,肝掌征(+),腹膨隆,腹水征(++),腹围110cm
  • 肝功能:ALT38U/L, AST20U/L, ALB24g/L
  • B超检查提示:肝硬化腹水,脾大,下腹水深92mm

中医诊断

  • 诊断:臌胀(肝郁脾虚证)

西医诊断

  • 诊断:乙肝后肝硬化失代偿期

治疗方案

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