医案整理
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:60岁
- 就诊日期:2008年6月5日
主诉
- 患“慢性乙肝”20余年
- 平素忧虑不畅
- 近5年来腹胀,乏力,纳差,双下肢水肿
现症
- 腹胀
- 面色萎黄
- 乏力
- 纳差
- 尿少,每天约1000ml
- 便溏
- 双下肢水肿
- 舌质澹暗,苔薄白,有齿痕
- 脉弦
- 查体:面色萎黄,肝掌征(+),腹膨隆,腹水征(++),腹围110cm
- 肝功能:ALT38U/L, AST20U/L, ALB24g/L
- B超检查提示:肝硬化腹水,脾大,下腹水深92mm
中医诊断
- 诊断:臌胀(肝郁脾虚证)
西医诊断
- 诊断:乙肝后肝硬化失代偿期