医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 就诊日期：2008年6月5日
主诉
- 患“慢性乙肝”20余年
- 平素忧虑不畅
- 近5年来腹胀，乏力，纳差，双下肢水肿
现症
- 腹胀
- 面色萎黄
- 乏力
- 纳差
- 尿少，每天约1000ml
- 便溏
- 双下肢水肿
- 舌质澹暗，苔薄白，有齿痕
- 脉弦
- 查体：面色萎黄，肝掌征(+)，腹膨隆，腹水征(++)，腹围110cm
- 肝功能：ALT38U/L, AST20U/L, ALB24g/L
- B超检查提示：肝硬化腹水，脾大，下腹水深92mm
中医诊断
- 诊断：臌胀（肝郁脾虚证）
西医诊断
- 诊断：乙肝后肝硬化失代偿期