中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：三江某
• 性别：女
• 年龄：38岁
• 初诊日期：1998年11月6日

主诉与病史

• 性格特点：性格内向，情志抑郁
• 平素表现：多愁善感
• 发病诱因：半年前因家事不顺，终日啼哭，惊恐不安
• 主要症状：
  • 恶闻杂音
  • 脑鸣蝉叫
  • 夜寐不安，甚则彻夜难寐
  • 胃纳不馨，脘腹饱胀
• 二便情况：二便尚调
• 面色：青黯
• 口唇：暗红
• 舌象：舌质红暗，舌苔厚腻黄白相兼
• 脉象：脉细涩，左关脉细弦

诊断与辨证

• 诊断：情志致病，气机失常，气血紊乱，气郁生痰，郁而化热
• 辨证：郁病

治疗方案