医案整理
基本信息
- 患者姓名:方某
- 性别:女
- 年龄:75岁
- 职业:退休工人
- 住址:湖南省岳阳市长岭炼油厂
- 住院号:0909110004
- 初诊日期:2009年9月11日
主诉
右侧肢体偏瘫2年余。
临床表现
- 神疲乏力
- 精神倦怠
- 头昏
- 右侧肢体偏瘫
- 纳少
- 腹胀
- 二便、睡眠尚可
- 舌质紫黯
- 舌体适中
- 舌下系带紫黯
- 舌苔白厚而腻
- 脉弦细而缓
病史
- 既往体健
- 其兄于2007年患“中风”病
查体
- 血压:140/80mmHg
- 呼吸:20次/分
- 脉搏:60次/分
- 体温:36.5℃
- 心肺腹内科常规体查无异常
- 右上肢肌力:3级
- 右手指不能做屈伸运动
- 右下肢肌力:3级
- 右踝关节不能活动
- 右侧上、下肢腱反射均活跃
- 右巴氏征:(+)
- 无感觉障碍
- 头部CT:示左侧半卵圆中心陈旧性脑梗死,脑萎缩,皮层下动脉硬化性脑病可能
诊断
中医诊断
- 中风病
- 中经络
辨证
- 痰瘀互结,气滞血瘀证
西医诊断
- 脑梗死-左侧半卵圆中心区(后遗症期)