医案整理

基本信息

  • 患者姓名:方某
  • 性别:女
  • 年龄:75岁
  • 职业:退休工人
  • 住址:湖南省岳阳市长岭炼油厂
  • 住院号:0909110004
  • 初诊日期:2009年9月11日

主诉

右侧肢体偏瘫2年余。

临床表现

  • 神疲乏力
  • 精神倦怠
  • 头昏
  • 右侧肢体偏瘫
  • 纳少
  • 腹胀
  • 二便、睡眠尚可
  • 舌质紫黯
  • 舌体适中
  • 舌下系带紫黯
  • 舌苔白厚而腻
  • 脉弦细而缓

病史

  • 既往体健
  • 其兄于2007年患“中风”病

查体

  • 血压:140/80mmHg
  • 呼吸:20次/分
  • 脉搏:60次/分
  • 体温:36.5℃
  • 心肺腹内科常规体查无异常
  • 右上肢肌力:3级
  • 右手指不能做屈伸运动
  • 右下肢肌力:3级
  • 右踝关节不能活动
  • 右侧上、下肢腱反射均活跃
  • 右巴氏征:(+)
  • 无感觉障碍
  • 头部CT:示左侧半卵圆中心陈旧性脑梗死,脑萎缩,皮层下动脉硬化性脑病可能

诊断

中医诊断

  • 中风病
  • 中经络

辨证

  • 痰瘀互结,气滞血瘀证

西医诊断

  • 脑梗死-左侧半卵圆中心区(后遗症期)

治疗方案

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