医案整理
基本信息
- 患者姓名：于某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 就诊日期：2001年8月20日
- 主诉：双下肢水肿20余日
- 既往病史：风心病史10年
病史
- 发病时间：1月前
- 发病诱因：外感风寒
- 主要症状：发热（体温38.2℃）、咳嗽、咯黄痰、胸闷、心悸
- 治疗情况：静点利复星0.2g，1周后热退，仍咳，伴胸闷、心悸、动则气喘、双下肢浮肿
- 继续治疗：继用利复星静点，口服双氢克尿噻50mg，每日1次，症无改善
体征
- 心率：105次/min
- 心律：不齐
- 心尖部：可闻及病理性杂音
- 肝脾：未触及
- 双下肢：浮肿
舌脉
- 舌象：暗红，边有瘀斑
- 苔象：黄腻
- 脉象：结代数
中医诊断
- 诊断：水肿
- 证型：寒湿内阻、胸阳不振
西医诊断
- 诊断：风湿性心脏病