赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：12岁
• 住址：济南市芙蓉街16号
• 就诊日期：1973年9月26日

主诉

低热1个月，伴头晕、心慌。

病史

1个月前感冒发热，咽痛，恶寒，头痛头晕，咳嗽，恶心欲吐，继则出现心慌气急、胸闷憋气。到市某医院诊治，查心电图示多发多源性室性早搏、T波V1V4倒置，诊为“流感并发心肌炎”，经治疗后症状好转，心电图示偶发室性早搏。患者仍低热不退，每到下午体温升高，一般在37.2℃37.5℃，感头目不清，周身不适，口干不欲饮，食欲不振，心慌乏力，舌尖红苔薄白，脉缓时结。心率60次/分，律不齐，早搏每分钟23次，体温37.3℃，心电图示偶发室早、T波V1V4低平。

辨证论治

初诊

• 证型：气阴不足、暑湿不尽的“伏暑”
• 方剂：清络饮加减
  • 鲜荷叶12克
  • 金银花15克
  • 西瓜翠衣15克
  • 鲜扁豆花10克
  • 丝瓜皮12克
  • 竹叶心6克
  • 石菖蒲10克
• 功能：轻清余邪
• 服药情况：5剂
• 效果：身热解，周身爽，头目清，体温36.6℃

二诊

• 加减：上方加党参12克、麦冬12克、五味子3克
• 方剂：五味子汤加减
  • 党参12克
  • 麦冬12克
  • 五味子3克
  • 黄芪12克
  • 当归10克
  • 甘草6克
• 功能：益气养阴
• 服药情况：6剂
• 效果：自觉心慌气短减轻，早搏很少出现

三诊

• 方剂：五味子汤加减
  • 党参12克
  • 麦冬12克
  • 五味子3克
  • 黄芪12克
  • 当归10克
  • 甘草6克
• 服药情况：18剂
• 效果：症状消失，心电图正常

按语

该患者发病于夏季暑湿季节，暑邪伤气，湿邪粘滞，致使气阴不足，从而出现低热不退、头目不清、周身不适、口干不欲饮、食欲不振、心慌乏力等症。治疗先用清络饮以轻清暑湿之邪，邪祛则继以扶正为要，后用五味子汤益气养阴，层次分明，轻清缓补，疗效显著。