郭文勤验案1
患者信息
- 姓名：麻某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 初诊日期：2001年4月19日
主诉
患者为老红军，体重75千克左右，患冠心病30年，每年冬、春两季必有发作，西医治疗可以暂时缓解病情。逐年迁延发作，病情持续加重，逐渐进展为难治性心衰。本次因情志刺激而得发，气短、水肿发作明显。
现病史
- 症状：自觉胸闷，心悸，气短，口干，不能平卧，后背冰冷不温，腹部胀满不适，食欲不振，小便少，一昼夜仅300毫升，便秘结，1周1行。活动后则心悸气短加重明显。
- 体征：口唇颜面发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，肝脏扩大，质地硬，腹部膨隆，压痛(-)，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱，1次/分，听诊双肺可闻及少量湿啰音，心率110次/分。双下肢浮肿明显，按之没指。
- 舌象：舌质红紫而有瘀点瘀斑，舌苔白厚腻。
- 脉象：脉沉伏。
- 辅助检查：心脏彩超示：冠心病，全心衰竭。西医诊断：冠心病，心衰Ⅱ度；中医诊断：胸痹心水。
辨证分析
- 辨证：心阳虚衰，水气凌心，心脉瘀阻，痰浊阻滞，心阳虚衰为本，血瘀痰浊为标，本虚标实。
- 病机：心虚为表现，肾虚为根源；本虚主要是心气不足，肾气的亏乏；标实主要是血瘀、寒凝、痰浊交互为患。