李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2006年7月6日
主诉及病史
- 主诉：短气不足以息，咳嗽不着，腹胀、浮肿、尿少10天，加重5天。
- 既往史：慢性气管炎史。
- 症状：近10天来先眼睑后脐腹继之全身浮肿，脐下胀而不痛，按揉得嗳气或矢气而稍舒。周身关节酸困，天冷则症状加剧，想吃想喝，但饮食后腹胀加剧，故饮食少。大便时干时稀，小便不畅，量少色淡黄。
体征
- 体温：36.4℃
- 脉搏：100次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：110/70mmHg
- 精神状态：差
- 体位：半卧位
- 胸廓：桶状胸
- 呼吸音：低，两肺底散在湿啰音，偶及哮鸣音
- 心尖搏动：在左第六肋间锁骨中线上，心尖搏动弥散，心尖区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音
- 腹部：膨隆，腹围101cm,有移动浊音，腹壁静脉曲张明显
- 肝：在肋下5cm,剑下7cm,边缘钝
- 杵状指：明显
- 水肿：肢体水肿
- X光胸片：右上肺透光度增强，肋间隙增宽，肺动脉段向左突出明显
- 心电图：电轴右偏，右室肥大劳损
诊断
- 西医诊断：慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病失代偿期，心功能不全，心功能Ⅳ级
- 中医诊断：心肾阳虚，水饮内停