中医医案

患者信息

• 姓名: 王某某
• 性别: 男
• 年龄: 75岁
• 主诉: 反复胸闷20余年，加重伴乏力气喘10天

入院症见

• 胸闷
• 乏力气喘: 上2层楼即感胸闷喘促明显
• 头晕
• 心慌: 偶感
• 少气
• 自汗出
• 口苦
• 纳寐差
• 大便溏
• 尿频
• 舌象: 舌质暗淡，边有齿痕，舌白偏腻，舌体稍胖，舌下紫暗
• 脉象: 细滑缓
• 查体:
  • 血压: 156/68mmHg
  • 心率: 56次/min，律不齐
  • 两肺可闻及干湿性啰音
  • 双下肢轻度水肿，按之凹陷

辅助检查

• 常规心电图: 窦性心动过缓，室性早搏，ST-T段改变
• 24h动态心电图:
  • 窦性心动过缓
  • 二度Ⅰ型房室传导阻滞
  • 室性早搏
  • 逸搏心律
  • 完全性左束支传导阻滞

西医诊断

1. 充血性心力衰竭，心功能Ⅱ级
2. 不稳定型心绞痛
3. 心律失常，室性早搏

中医诊断

1. 心衰——脾虚湿阻，瘀阻心脉证
2. 胸痹
3. 心悸

治疗方案