张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 职业：教师
- 病历号：64825
- 初诊日期：1985年3月26日
主诉
心悸、胸痛9年余，加重1年。
病史
- 发病背景：患者9年前因丈夫病故、女儿生病，精神受到创伤，长时间不思饮食，彻夜不眠，头晕疲倦，血压偏高，经治疗身体逐渐恢复，此后则经常感觉心悸胸痛，失眠多梦，焦虑不安。
- 治疗经历：多数医院按神经官能症治疗，也有的医生根据心电图怀疑冠心病。患者常年服用利眠宁、眠尔通、心得安、丹参片、冠心苏合丸以及中药养心安神等药物，病情时好时坏，始终未能治愈。
现病史
- 当前症状：心悸胸痛、怵惕不安较前明显加重，同时有心烦少寐，头面烘热，头晕耳鸣，口干咽燥，手心多汗，两膝冰冷，既怕冷又畏热，面目浮肿，四肢发麻，口干不欲饮，大便稀，小便频，半年来月经量少、延后。
- 检查结果：
- 体温：36.8℃
- 血压：18.2/12.0kPa
- 心率：106次/分
- 心尖搏动：较强有力
- 心前区：可闻及Ⅱ级收缩期杂音
- 心音：亢强
- 心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF示T波低平
西医诊断
心脏神经官能症
中医诊断
肾阳虚心火旺型心悸