医案整理
基本信息
- 患者姓名：魏某某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 疾病：过敏性紫癜2月余
初诊（2013-02-25）
1. 病史
- 主诉：2个月前因饮酒、食海鲜后双下肢散在出现血点，无关节痛，无腹痛。
- 治疗情况：口服开瑞坦、泼尼松片等治疗，效一般。
- 现症：2天前劳累后双下肢又出现少量出血点，无关节痛，时有腹痛，腰痛。
- 辅助检查：血常规、骨髓穿刺、B超、过敏源测试等进一步检查确诊为过敏性紫癜、紫癜肾。
- 舌象：舌质澹红，苔薄黄。
- 脉象：脉细。
- 辅助检查：尿常规：潜血(+++)，蛋白(++)。
- 血常规：白细胞5.5×10°/L, 血红蛋白170g/L, 血小板151×10°/L。
2. 中医诊断
- 中医诊断：血证（热盛迫血）
3. 西医诊断
- 西医诊断：①过敏性紫癜；②紫癜肾
4. 治疗方案
- 治宜：清热解毒、凉血止血