姜某医案

一诊

• 患者信息：姜某，男性，68岁。
• 就诊日期：2005年6月12日
• 主诉：入院前1周，无明显诱因出现恶寒、发热，体温最高为38.6℃，偶有剧烈头痛，四肢酸痛，尿频。
• 体征：
  • 体温：39.1℃
  • 脉搏：100次/min
  • 呼吸：16次/min
  • 血压：117/78mmHg
  • 心肺听诊无异常
  • 腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
• 实验室检查：
  • 血常规：白细胞4.8×10°/L, 红细胞2.9×102/L, 血红蛋白90g/L, 血小板80×10°/L
  • 尿常规：白细胞1012/HP, 红细胞67/HP, 尿蛋白(++)
  • 肝功能：谷丙转氨酶85U/L(972U/L), 谷草转氨酶65U/L(850U/L), 胆红素正常
  • C-反应蛋白阴性
  • ANA谱阴性
  • 肺炎支原体抗体IGM(-), IGG(-)
  • 呼吸道合胞病毒(RSV)阳性
  • 巨细胞病毒(CMV)、腺病毒(ADV)、EB病毒(EBV)及柯萨奇A病毒(COXV)均阴性
  • 双肺X线片未见异常
  • 腹部CT未见异常
• 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。
• 西医诊断：呼吸道合胞病毒感染。
• 辨证：风寒外束，入里化热。

治疗方案