医案3
患者信息
- 姓名：霍某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 初诊日期：2002年5月13日
初诊情况
- 主诉：慢性乙型肝炎病史15年，病情逐渐加重。
- 临床表现：
- 精神不振
- 面色晦暗
- 胸闷
- 疲乏无力
- 畏寒
- 腹胀
- 纳呆
- 胁下有硬块
- 腹部膨隆（腹围133cm）
- 青筋怒张
- 肢体浮肿
- 少尿
- 大便黏滞不爽
- 检查结果：
- ALT 89 IU/L
- AST 57 IU/L
- ALB 24g/L
- 影像学检查：
- B超提示：肝脏回声增粗，体积缩小，脾大，脾厚8.1cm，腹水22cm
初诊方药
- 药物：
- 鹿角胶 10g（烊）
- 紫河车 10g
- 桂枝 10g
- 干姜 10g
- 整三七 10g
- 当归 10g
- 淫羊藿 15g
- 菟丝子 12g
- 郁金 10g
- 香附 10g
- 柴胡 10g
- 川芎 12g
- 五味子 10g
- 鳖甲 20g（先煎）
- 生牡蛎 20g（先煎）
- 泽泻 10g
- 炒麦芽 15g
- 食疗方：
- 鲜鲫鱼 2条（约500g）
- 黄芪 30g
- 鲜鱼腥草 60g
- 茯苓 30g
- 猪苓 30g
- 白水文火煮沸20分钟，取上清汤，分3~4次饮用
- 饮食建议：低盐精细蛋白饮食
二诊情况
- 病情变化：
- 可搀扶下床行走
- 胸闷、畏寒、肢体浮肿减轻
- 食纳有增
- 腹围缩小至121cm
- 尿量增多
- 胁下有硬块，腹部青筋怒张
- 大便黏滞不爽
- 近3天来，齿龈渗血
- 检查结果：
- ALT 69 IU/L
- AST 43 IU/L
- 方药调整：
- 鹿角胶 10g（烊）
- 紫河车 10g
- 整三七 10g
- 仙鹤草 15g
- 旱莲草 15g
- 淫羊藿 15g
- 菟丝子 12g
- 郁金 10g
- 香附 10g
- 五味子 10g
- 鳖甲 20g（先煎）
- 泽泻 10g
- 生牡蛎 20g（先煎）
- 炒麦芽 15g
- 食疗方：继续使用上述食疗方
三诊情况
- 病情变化：
- 体力渐增，可自行下床行走
- 畏寒、肢体浮肿明显减轻
- 食纳继增
- 腹围缩小至110cm
- 尿量正常
- 腹胀好转
- 胁下仍有硬块，腹部青筋可见
- 大便不成形
- 刷牙后齿龈渗血
- 检查结果：
- ALT 69 IU/L
- AST 43 IU/L
- ALB 29g/L
- 方药调整：
- 上方去泽泻
- 加炒白术 15g
- 食疗方：继续使用食疗方
四诊情况
- 病情变化：
- 体力继增，不畏寒
- 下肢浮肿消失
- 食纳继增
- 腹围缩小至103cm
- 尿量正常
- 腹胀好转
- 胁下有硬块，腹部青筋可见
- 大便不成形
- 检查结果：
- ALT 53 IU/L
- AST 39 IU/L
- ALB 32g/L
- 影像学检查：
- B超提示：肝脏回声增粗，体积缩小，脾大，脾厚6.3cm，腹水6cm
- 方药调整：
- 上方加鸡内金 10g
- 焦神曲 10g
- 食疗方：继续使用食疗方
五诊情况
- 病情变化：
- 体力继增，不畏寒
- 下肢浮肿消失
- 食纳继增
- 腹围缩小至90cm
- 尿量正常
- 食后仍腹胀
- 大便不成形
- 检查结果：
- ALT 53 IU/L
- AST 39 IU/L
- ALB 32g/L
- 影像学检查：
- B超提示：肝脏回声增粗，体积缩小，脾大，脾厚6.3cm，腹水6cm