医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 初诊日期：2014年9月1日
主诉及病史
- 主诉：右上腹疼痛不适，持续半个月。
- 检查结果：
- 彩超示：重度脂肪肝
- 肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)88U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)90U/L, GGT 47U/L, TP 68g/L
- 否认史：无肝病史，无大量饮酒史
症状
- 胁痛
- 纳差
- 乏力
- 腹胀
- 厌油腻
- 睡眠差
- 大便溏薄，1日2~3次
舌脉
- 舌象：舌暗澹，舌体胖大，边有齿痕
- 苔象：苔厚腻
- 脉象：弦细滑
中医诊断
- 诊断：胁痛（肝郁脾虚兼湿热）
西医诊断
- 诊断：非酒精性脂肪肝