中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：曹某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：2014年9月3日
主诉
双下肢水肿20日。
现病史
20日前，无明显诱因发现双下肢肿、泡沫尿、少尿。就诊于天津市西青医院，查生化全项：STP:51.8g/L, A:20.1g/L, G:31.7g/L, TC:10.96mmol/L, TG:5.47mmol/L, LDL-C:7.85mmol/L, GLU:7.91mmol/L。转诊于天津医科大学总医院，诊为“肾病综合征”，建议肾穿刺，患者拒绝，遂就诊于我院。
现症
- 乏力
- 双下肢肿甚
- 无头晕
- 腰痛
- 夜尿无
- 尿中有泡沫
- 少尿
- 大便日1行，纳可，寐安
- 舌暗红苔白
- 脉沉滑
- BP:160/110mmHg
既往史
- 高血压病史4年，最高180/120mmHg
- 血糖升高4年，未用药
- 否认其他慢性病史
辅助检查
- 2014年9月3日尿常规：PRO:(3+), BLD:(2+), RBC:2~4个/HP
- 尿功四项：U-MAUB:5155.9mg/L, U-TRF:532.7mg/L, U-A1MG:176.39mg/L, U-β2MG:1.86mg/L
- 甲状腺功能检查：TSH:9.52uIU/ml, 余均正常
- 纤维蛋白原：5.5g/L
- GHb:6.5%
- 生化全项（标本乳糜血）：STP:53.4g/L, A:22.4g/L, A/G:1.72, ALP:153U/L, Cr:112umol/L, BUN:5.34mmol/L, GLU:6.64mmol/L, CHO:10mmol/L, TG:10.04mmol/L, LDL-C:4.67mmol/L
中医诊断
- 水肿
证候诊断
- 肾虚血瘀
- 水湿泛溢
西医诊断
- 肾病综合征
- 高脂血症