中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：曹某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 初诊日期：2014年9月3日

主诉

双下肢水肿20日。

现病史

20日前，无明显诱因发现双下肢肿、泡沫尿、少尿。就诊于天津市西青医院，查生化全项：STP:51.8g/L, A:20.1g/L, G:31.7g/L, TC:10.96mmol/L, TG:5.47mmol/L, LDL-C:7.85mmol/L, GLU:7.91mmol/L。转诊于天津医科大学总医院，诊为“肾病综合征”，建议肾穿刺，患者拒绝，遂就诊于我院。

现症

• 乏力
• 双下肢肿甚
• 无头晕
• 腰痛
• 夜尿无
• 尿中有泡沫
• 少尿
• 大便日1行，纳可，寐安
• 舌暗红苔白
• 脉沉滑
• BP:160/110mmHg

既往史

• 高血压病史4年，最高180/120mmHg
• 血糖升高4年，未用药
• 否认其他慢性病史

辅助检查

• 2014年9月3日尿常规：PRO:(3+), BLD:(2+), RBC:2~4个/HP
• 尿功四项：U-MAUB:5155.9mg/L, U-TRF:532.7mg/L, U-A1MG:176.39mg/L, U-β2MG:1.86mg/L
• 甲状腺功能检查：TSH:9.52uIU/ml, 余均正常
• 纤维蛋白原：5.5g/L
• GHb:6.5%
• 生化全项（标本乳糜血）：STP:53.4g/L, A:22.4g/L, A/G:1.72, ALP:153U/L, Cr:112umol/L, BUN:5.34mmol/L, GLU:6.64mmol/L, CHO:10mmol/L, TG:10.04mmol/L, LDL-C:4.67mmol/L

中医诊断

• 水肿

证候诊断

• 肾虚血瘀
• 水湿泛溢

西医诊断

• 肾病综合征
• 高脂血症

治疗方案