张某 水肿病案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：26岁
• 初诊日期：1997年6月20日

主诉

浮肿5年余，加重1个月。

初诊

1. 现症

• 周身浮肿
• 胃脘胀满
• 肠鸣
• 腰酸痛
• 精神欠佳
• 面色白
• 颜面浮肿
• 下肢指陷性水肿
• 舌边尖红
• 苔白腻
• 脉沉细无力
• 尿蛋白(++++)
• 血红蛋白 8.5g/L

2. 中医诊断

• 水肿（脾肾阳虚）

3. 西医诊断

• 慢性肾炎

4. 治法

• 温肾健脾利水
• 疏肝利胆和胃

5. 处方

• 真武汤合小柴胡汤加减
  • 茯苓 30g
  • 白芍 20g
  • 白术 15g
  • 附子 10g
  • 柴胡 15g
  • 黄芩 10g
  • 党参 20g
  • 半夏 15g
  • 茵陈 20g
  • 连翘 20g
  • 焦三仙各 15g
  • 陈皮 20g
  • 黄芪 60g
  • 生姜 30g
• 6剂，水煎服

6. 医嘱

• 高蛋白、低盐饮食

二诊

1. 日期

1997年6月26日

2. 症状变化

• 胃脘胀满减轻
• 水肿有所好转
• 精神好转
• 舌澹
• 苔白腻
• 脉沉细

3. 处方调整

• 加竹茹 15g
• 郁金 15g
• 3剂，水煎服

三诊

1. 日期

1997年6月29日

2. 症状变化

• 胃脘胀满减轻
• 水肿好转
• 腰痛减轻
• 精神尚可
• 舌澹
• 苔薄白
• 脉沉细

3. 处方调整

• 去茵陈、连翘、焦三仙、陈皮
• 加竹茹 15g
• 郁金 15g
• 升麻 10g
• 桔梗 10g
• 桂枝 6g
• 6剂，水煎服

四诊

1. 日期

1997年7月5日

2. 症状变化

• 病情稳定
• 腰痛减轻
• 精神尚可
• 水肿减轻
• 舌澹
• 苔薄白
• 脉沉细

3. 处方

• 茯苓 30g
• 白芍 20g
• 白术 15g
• 附子 10g
• 猪苓 30g
• 泽泻 20g
• 桂枝 10g
• 黄芪 60g
• 党参 30g
• 桑螵蛸 15g
• 当归 15g
• 阿胶 10g
• 陈皮 10g
• 6剂，水煎服

五诊

1. 日期

1997年7月11日

2. 症状变化

• 精神好转
• 水肿减轻
• 无不适
• 舌澹
• 苔薄白
• 脉沉细

3. 处方调整

• 守上方20剂，水煎服

六诊

1. 日期

1997年7月31日

2. 症状变化

• 精神较好
• 体力增加
• 面色转润透红
• 腰酸水肿消失
• 饮食睡眠尚可
• 二便正常
• 舌澹红
• 苔薄白
• 脉细

3. 处方调整

• 守上方6剂，水煎服

按语

• 脾土制水，肾主水，肝主疏泄水湿。
• 本病的发生因肝脾肾功能失调所致，即木郁水寒，土湿为患。
• 真武汤温阳利水；小柴胡汤疏泄少阳以助水液运化；土湿木郁而化热，故用茵陈、连翘以清热利湿；黄芪、陈皮、焦三仙健脾理气消食助后天之本以图疗效持久；升麻升举阳气；桔梗载药上行；桂枝通阳化饮，使下陷之阳气得到升举；真武汤加桑螵蛸补肾壮阳；当归、阿胶滋阴补肝养血。
• 取其“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。
• 此患者治疗有3个特点：一是三阴并补，二是阴阳双补，三是寒热并用。如此配伍可使水暖、土和、木达而诸症自除。