刘某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：30岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1989年8月27日

病史

• 主诉：两目发黄，右胁下苦满4年余
• 诊断：经多次检查（包括CT），除黄疸指数10~20单位外，无其他异常发现，诊断不明
• 治疗经历：已服中药数百剂，以疏肝理气、利胆除湿、活血化瘀、实脾治肝为法，效果不佳

现症

• 形体：中等
• 精神状态：尚可
• 面色：面白少华
• 两目：黄染
• 唇甲：偏澹
• 舌象：质瘦小，苔薄白微黄少津
• 症状：咽干口燥，小便微黄，大便调，口苦，手足心热，胁肋肝区似胀非胀，似痛非痛，是一种酸楚疲乏难受之不适感，劳累时加重
• 脉象：细而弱

辨治过程

初诊

• 方剂：柴胡疏肝散加茵陈、郁金、黄芩
• 服药情况：10余剂，效果不佳

9月20日复诊

• 症状：诸症如前
• 方剂：滋水清肝饮加味
• 药物：生地20g, 山药20g, 山茱萸15g, 丹皮10g, 茯苓15g, 泽泻10g, 当归10g, 白芍30g, 栀子10g, 柴胡10g, 大枣10g, 麦冬20g, 枸杞子15g
• 服药次数：每日1剂，连服20剂

10月15日复诊

• 症状：胁下酸楚疲乏不适之感大有好转，黄疸如原状
• 调整：减白芍为15克，加茵陈15g
• 服药次数：继续柔肝疏郁，连服20剂

11月11日复诊

• 症状：两目黄疸变浅，胁下不适偶尔短暂即过，手足心已不觉发热
• 调整：原方继服20剂

12月19日复诊

• 检查结果：黄疸指数正常，诸症解除
• 调理：麦味地黄丸、归芍六君子汤调理善后

随访

• 随访时间：半年
• 结果：未见复发

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按语

• 总结：患者长期黄疸与胁下苦满，经多种治疗无效。后采用滋水清肝饮加味，逐渐改善症状，最终黄疸指数恢复正常，诸症解除。