中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:余某
  • 性别:女
  • 年龄:16岁
  • 初诊日期:1970年12月27日

现病史

  • 发病时间:1970年夏季
  • 主要症状:头昏目眩,耳鸣乏力,眼睑、下肢浮肿,月经未潮,面颊蝶形红斑,覆有薄白鳞屑

检查结果

  • 精神状态:萎靡
  • 面色:萎黄少华
  • 声音:低微
  • 面颊红斑:3.5cm×3.5cm,各1块
  • 头发:枯藁、稀少
  • 尿量:少
  • 双下肢浮肿:表皮光亮,指压凹陷
  • 腹部:移动性浊音明显
  • 舌象:质澹红,苔薄白
  • 脉象:细数,尺部尤弱
  • 体温:36.2℃
  • X线胸透:两胸腔积液,左侧腋平线相当于第6肋高度,右侧相当于第7肋下缘,心脏左心室较饱满。窦性心律,心电图正常
  • 血液检查:红细胞3.1×10^12/L, 白细胞16.5×10^9/L, 血红蛋白103g/L, 血沉33mm/L
  • 尿检:尿蛋白(+++), 红细胞(++),脓细胞(+),透明管型少许,颗粒管型(+)
  • 肝功能:正常
  • B超检查:有腹水

西医诊断

  • 诊断:亚急性系统性红斑狼疮合并肾病综合征

中医辨证

  • 辨证:脾肾阴阳两虚,肾阳不振

治疗方案

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