中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:余某
- 性别:女
- 年龄:16岁
- 初诊日期:1970年12月27日
现病史
- 发病时间:1970年夏季
- 主要症状:头昏目眩,耳鸣乏力,眼睑、下肢浮肿,月经未潮,面颊蝶形红斑,覆有薄白鳞屑
检查结果
- 精神状态:萎靡
- 面色:萎黄少华
- 声音:低微
- 面颊红斑:3.5cm×3.5cm,各1块
- 头发:枯藁、稀少
- 尿量:少
- 双下肢浮肿:表皮光亮,指压凹陷
- 腹部:移动性浊音明显
- 舌象:质澹红,苔薄白
- 脉象:细数,尺部尤弱
- 体温:36.2℃
- X线胸透:两胸腔积液,左侧腋平线相当于第6肋高度,右侧相当于第7肋下缘,心脏左心室较饱满。窦性心律,心电图正常
- 血液检查:红细胞3.1×10^12/L, 白细胞16.5×10^9/L, 血红蛋白103g/L, 血沉33mm/L
- 尿检:尿蛋白(+++), 红细胞(++),脓细胞(+),透明管型少许,颗粒管型(+)
- 肝功能:正常
- B超检查:有腹水
西医诊断
- 诊断:亚急性系统性红斑狼疮合并肾病综合征
中医辨证
- 辨证:脾肾阴阳两虚,肾阳不振