中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：余某
- 性别：女
- 年龄：16岁
- 初诊日期：1970年12月27日
现病史
- 发病时间：1970年夏季
- 主要症状：头昏目眩，耳鸣乏力，眼睑、下肢浮肿，月经未潮，面颊蝶形红斑，覆有薄白鳞屑
检查结果
- 精神状态：萎靡
- 面色：萎黄少华
- 声音：低微
- 面颊红斑：3.5cm×3.5cm，各1块
- 头发：枯藁、稀少
- 尿量：少
- 双下肢浮肿：表皮光亮，指压凹陷
- 腹部：移动性浊音明显
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：细数，尺部尤弱
- 体温：36.2℃
- X线胸透：两胸腔积液，左侧腋平线相当于第6肋高度，右侧相当于第7肋下缘，心脏左心室较饱满。窦性心律，心电图正常
- 血液检查：红细胞3.1×10^12/L, 白细胞16.5×10^9/L, 血红蛋白103g/L, 血沉33mm/L
- 尿检：尿蛋白(+++), 红细胞(++)，脓细胞(+)，透明管型少许，颗粒管型(+)
- 肝功能：正常
- B超检查：有腹水
西医诊断
- 诊断：亚急性系统性红斑狼疮合并肾病综合征
中医辨证
- 辨证：脾肾阴阳两虚，肾阳不振