刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：40岁
• 职业：南京市属机关干部
• 病情：类风湿性关节炎复发

初诊

1. 病情描述

• 关节剧烈疼痛
• 肢体强硬，活动不利
• 疼痛时经脉掣引，手不能触
• 肢体凉麻木
• 甚时冷汗出，肌体亦冷
• 不能见风寒，否则冷痛彻入骨节
• 只能温被卧床，不得活动
• 动则头眩欲吐
• 已经一周，诸治不效

2. 体征

• 脉象：两手脉细弦紧
• 舌象：舌淡胖，苔白
• 面色：光白

3. 诊断

• 证型：历节痛
• 病机：风寒湿痹着筋脉关节，三阴俱病

4. 治疗方案

• 方药：乌头汤加味
• 药物组成：
  • 制川草乌头各10克
  • 制附块15克（先煎一小时）
  • 麻黄6克
  • 桂枝15克
  • 细辛5克
  • 白芍15克
  • 甘草5克
  • 当归10克
  • 红花10克
  • 制乳香10克
  • 黄芪15克
  • 白术10克
  • 干姜10克
  • 生姜5片
  • 羚羊角粉6克（早晚分服）

二诊

1. 病情变化

• 痛势大缓
• 能起坐
• 身温
• 恶风寒亦减
• 并欲饮食
• 面色好转
• 脉象：尚细弦

2. 治疗方案

• 原方去麻黄、细辛
• 加茯苓10克
• 药量：3帖

三诊

1. 病情变化

• 疼痛又减
• 肢体已能活动

2. 治疗方案

• 前方川、草乌头、干姜、羚羊角粉各减半药量
• 加熟地10克
• 药量：5帖

四诊

1. 病情变化

• 关节痛已很轻微
• 能独自活动
• 身和微汗
• 眠食均可
• 面色舌色亦转润
• 苔薄白
• 阳气已经流通
• 筋骨脉络亦渐见和

2. 治疗方案

• 前方再去川、草乌头、干姜、生姜、羚羊角粉
• 加雷公藤10克
• 川芎7克
• 炙地鳖虫10克
• 药量：5帖

后续治疗

1. 治疗方案

• 重点调理肝肾筋骨
• 兼和脾胃
• 病即向安

按语

• 本例患者为类风湿性关节炎复发，治疗过程中逐步调整方药，最终达到缓解症状、恢复活动能力的目的。