郑某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1989年11月23日
主诉及病史
患者2年多来经常出现右上腹部疼痛，近半个月疼痛发作，疼痛可向右肩及腰背部放射，伴有恶心呕吐，吐出胃内容物。胃脘胀闷不舒。口苦咽干，不思饮食，大便燥结，尿色深黄。近两年来因上腹部疼痛反复发作，曾多次求治，当地医生每以胃病治疗，未见改善。
辅助检查
- 超声探查提示：
- 胆总管扩张约13mm, 隐见回声增强光点；
- 左肝管轻度扩张，见9mm×9mm回声增强光团数个；
- 右肝管见有气体样回声。
- 血常规：
- 白细胞12.5×10°/L, 中性粒细胞84%，淋巴细胞12%
诊断
- 西医诊断：
- 肝内胆管结石
- 胆囊炎合并胆管炎
- 中医诊断：
- 肝胆湿热内蕴
辨证分析
本证属肝胆湿热内蕴，灼烁胆汁成石，阻塞胆道，不通则痛。