俞某某医案
基本信息
- 患者：俞某某，男，27岁。
- 初诊日期：2010年7月9日。
病史
- 患者1年前无明显诱因出现间断乏力，腹胀，因在兰州某大学上学，未予以重视。
- 1月前腹胀明显，自觉腹部较平时膨隆，到某西医院就诊，诊断为“肝硬化腹水”，予以利尿、保肝，患者腹水难消，甚则抽腹水，初始见效，继则腹水又生，之后只能输白蛋白以维持，因医疗费用过于昂贵，遂来求治中医。
刻下症见
- 乏力倦怠
- 腹胀
- 面色黧黑
- 无恶心，无反酸，无呕吐
- 纳食差
- 睡眠欠佳
- 大便干
- 小便少
- 西医辅助检查：
- 血常规：红细胞(RBC)3.12×10/L, 血红蛋白(HGB)106.00g/L, 血小板(PLT)58.00×10/L
- 尿常规：蛋白(++)
- 生化：总胆红素(TBIL)27.0μmol/L, 直接胆红素(DBIL)11.0μmol/L, 总蛋白(TP)43.6g/L, 白蛋白(ALB)27.5g/L, 凝血时间延长
- 肾功及离子：钾3.20mmol/L, 血清肌酐145μmol/L, 内生肌酐清除率35ml/min
- B超提示：肝硬化失代偿期
诊查
- 双下肢重度凹陷性水肿
- 移动性浊音阳性
- 脾脏肋下5cm可及
- 舌体胖大，质澹暗，苔白而腻
- 脉沉细弱
辨证
- 鼓胀（肝肾综合征）
- 脾肾两虚