医案整理

基本信息

• 患者姓名：易某
• 性别：男
• 年龄：35岁
• 初诊日期：1992年11月14日

主诉及病史

• 主诉：胁痛10年，腹胀1年余。
• 病史：10年前出现胁痛症状，经检查肝功能诊断为慢性活动性肝炎。10年来虽经多方治疗，病情未能治愈。1年多前又出现腹胀、纳差、尿少而黄等症状。现症见畏寒恶风，纳差，乏力，牙龈时见出血，腹胀如鼓，尿少，肝区隐隐胀痛。

现病史

• 现症：畏寒恶风，纳差，乏力，牙龈时见出血，腹胀如鼓，尿少，肝区隐隐胀痛。
• 体征：精神不佳，面色晦暗，目睛黄染，胸前蛛丝纹缕及手掌鱼际赤红可见，腹大如鼓，两足踝部微肿，舌质淡紫而暗，舌苔白腻，脉虚而缓。
• 实验室检查：
  • 血常规：Hb78g/L, RBC2.8×1012/L, WBC2.3×109/L。
  • 肝功能：GPT68U, GOT 57U, TTT8.7U, II15U。
  • 血浆蛋白电泳：A47%, β8.12%，a12.6%, 24.28%, Y38%。
  • B超：肝硬化并腹水；脾大。

西医诊断

• 诊断：肝硬化并腹水，慢性活动性肝炎。

中医辨证

• 辨证：肝脾肾虚惫，阳虚内寒，瘀毒湿邪互结。

治疗方案