中医医案整理
基本信息
- 患者姓名:向某
- 性别:男
- 年龄:34岁
- 职业:干部
- 住址:乐山市
- 初诊日期:2004年5月28日
主诉与现病史
- 主诉:反复乏力7年,复发加重伴右胁肋隐痛3天。
- 现病史:
- 7年前无明显诱因出现体倦乏力,无畏寒发热、厌油及恶心呕吐,到沙湾某医院检查,HBV血清标志物:HBsAg、HBeAg、抗HBc均为阳性;转氨酶升高。诊断为慢性乙型肝炎,经干扰素治疗4个月余,病情无好转。
- 遂至某高校附属医院就医,经中药治疗半年,病情好转,但未坚持治疗。其后经常复发,先后就治于某医大附属医院、成都某传染病医院,肝功能仍未恢复正常。
- 3天前,病情再次加重,神倦乏力,伴右胁肋隐痛,小便黄。
检查结果
- 肝功能:
- TBIL 32μmol/L
- DBIL 6μmol/L
- TP 70g/L
- ALB 42g/L
- A/G 1.5
- ALT 38U/L
- AST 501U/L
- GGT 162U/L
- ALP 79U/L
- HBV血清标志物:
- HBsAg(+)、抗HBc(+)
- HBV-DNA 4.3×10^4 cp/ml
- AFP(-)
- 抗HCV(-)
- B超:肝硬化、脾大
- 肝纤谱:
- HA 600ng/L
- PⅢP 220ng/L
- LN 130.5ng/L
现在症
- 倦怠乏力
- 右胁肋隐痛
- 纳差
- 口苦
- 小便黄
- 精神差
- 巩膜轻度发黄
- 肝掌明显
- 无蜘蛛痣
- 肝脏未扪及
- 左侧肋缘下2cm可扪及脾脏
- 舌质黯
- 苔薄黄腻
- 脉弦滑
西医诊断
- 慢性乙型肝炎后肝硬化代偿期
中医诊断
- 肝积
辨证
- 湿热疫毒内蕴,气滞血瘀