中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:向某
  • 性别:男
  • 年龄:34岁
  • 职业:干部
  • 住址:乐山市
  • 初诊日期:2004年5月28日

主诉与现病史

  • 主诉:反复乏力7年,复发加重伴右胁肋隐痛3天。
  • 现病史
    • 7年前无明显诱因出现体倦乏力,无畏寒发热、厌油及恶心呕吐,到沙湾某医院检查,HBV血清标志物:HBsAg、HBeAg、抗HBc均为阳性;转氨酶升高。诊断为慢性乙型肝炎,经干扰素治疗4个月余,病情无好转。
    • 遂至某高校附属医院就医,经中药治疗半年,病情好转,但未坚持治疗。其后经常复发,先后就治于某医大附属医院、成都某传染病医院,肝功能仍未恢复正常。
    • 3天前,病情再次加重,神倦乏力,伴右胁肋隐痛,小便黄。

检查结果

  • 肝功能
    • TBIL 32μmol/L
    • DBIL 6μmol/L
    • TP 70g/L
    • ALB 42g/L
    • A/G 1.5
    • ALT 38U/L
    • AST 501U/L
    • GGT 162U/L
    • ALP 79U/L
  • HBV血清标志物
    • HBsAg(+)、抗HBc(+)
    • HBV-DNA 4.3×10^4 cp/ml
  • AFP(-)
  • 抗HCV(-)
  • B超:肝硬化、脾大
  • 肝纤谱
    • HA 600ng/L
    • PⅢP 220ng/L
    • LN 130.5ng/L

现在症

  • 倦怠乏力
  • 右胁肋隐痛
  • 纳差
  • 口苦
  • 小便黄
  • 精神差
  • 巩膜轻度发黄
  • 肝掌明显
  • 无蜘蛛痣
  • 肝脏未扪及
  • 左侧肋缘下2cm可扪及脾脏
  • 舌质黯
  • 苔薄黄腻
  • 脉弦滑

西医诊断

  • 慢性乙型肝炎后肝硬化代偿期

中医诊断

  • 肝积

辨证

  • 湿热疫毒内蕴,气滞血瘀

治疗方案

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