医案整理
基本信息
- 患者姓名: 谢××
- 性别: 女
- 年龄: 21岁
- 就诊日期: 1989年11月25日
- 病史: 1986年以来，先后发作4次，初起多由外感等因引起，前3次发病较轻，只有低烧，四肢无力，但能扶杖行走，尿能控制、大便干，诊断为多发性硬化症。此次于1989年9月第4次发作，初起身痛肢痛，上肢乏力，下肢瘫软不能站立，身热手足心热、尿失禁、大便干结，服西药按摩、理疗无效。
临床表现
- 体温: 37.4℃
- 检查结果:
- 心肺听诊(-)
- 左手握力差
- 双下肢不能伸屈
- 痛觉明显减退，小腿痛觉消失
- 髌阵挛、踝阵挛左(++)、右(+)，膝跟反射左较右亢进
- 巴氏征双侧(+)
- 体征: 面黄体瘦，舌红无苔，脉细浮数尺弱
诊断
- 西医诊断: 多发性硬化症
- 中医诊断: 痿证（肝肾不足型）