张某眩晕案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2009年11月20日
主诉
患者自诉2天前，与家人争吵后突然头晕，视物旋转，恶心，呕吐，可因体位的改变而诱发上述症状。近日，头晕再次加重，家人随即将其送入我院针灸科。
现病史
患者起病以来精神差，纳食睡眠差，二便尚可。既往有颈椎病、高血压病史数年。否认肝炎、结核病史，否认外伤及输血史。
体格检查
- 血压：140/95mmHg
- 神清，精神差
- 颈椎生理曲度变直，颈4、颈5、颈6棘突及椎旁压痛(+)，颈部肌肉僵硬
- 水平眼震(+)
- 霍夫曼征(-)
- 心肺听诊无异常
- 腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及
- 双肾区无叩击痛
- 双下肢无水肿
- 脑膜刺激征（一）
- 病理征（一）
- 舌红苔黄，脉弦细数
辅助检查
- 颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变直，C4~C6椎体可见轻度骨质增生
- 颈双侧椎动脉彩超：双侧椎动脉狭窄伴中度供血不足
辨证分析
患者年过半百，肝肾渐亏，阴不制阳，则肝阳上亢，上扰清窍，故头晕头痛。怒伤肝，肝阳升则面部潮红，舌红苔黄，脉弦均为肝阳上亢之外候。
中医诊断
- 眩晕（肝阳上亢）
西医诊断
- 颈椎病（椎动脉型）
中医治则
- 平肝潜阳，滋水涵木