龚某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 34岁
- 初诊日期: 2018年1月16日
主诉
视物重影1个月余。
病史
- 患者情况: 1个月余前出现视物重影，伴右侧头部胀痛，头晕不适，恶心欲吐。
- 他院治疗: 在他院诊断为“外展神经麻痹”，予营养神经、激素冲击等对症治疗，症状稍好转后出院。
- 出院后情况: 出院后坚持服用甲泼尼龙片，症状反复。
刻诊
- 自觉症状: 疲乏，视物重影，右眼外展不能，偶有胸闷，咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐欠佳，大便秘结，小便调。
- 查体: 视力、视野粗测正常，双眼眼裂等大，右眼内聚，外展不能，视物重影，无眼震。
- 舌象: 舌淡暗、苔薄白
- 脉象: 脉弦
- 辅助检查:
- CT平扫+增强: 1) 双侧眼眶未见异常; 2) 扫及左侧上颌窦黏膜增厚，双侧下鼻甲肥大。
- 颅脑MＲI+MＲA: 1) 颅脑MＲI平扫及增强脑实质未见明显异常; 2) 部分空泡蝶鞍; 3) 颅脑MＲA未见异常。
西医诊断
- 诊断: 外展神经麻痹
中医诊断
- 诊断: 风牵偏视; 脾虚生风兼血瘀证