医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘×
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 入院日期：1985年3月10日
- 主诉：反复咳嗽十年，气促伴全身瘦削50天
病史
- 起病时间：1975年起
- 主要症状：咳嗽、咯痰，冬春季加重
- 诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
- 治疗经历：
- 1984年9月因突发剧烈咳嗽、气促，诊断为“自发性气胸、急性呼吸衰竭、慢支炎，肺气肿”
- 通过闭式引流配合中西药物治疗90天，症状消失，X线检查恢复正常
- 1985年元月20日复发，呼吸极度困难，住院治疗50天，病情无好转，身体逐渐消瘦
入院时病情
- 体温：35℃
- 脉搏：110次/分
- 呼吸：30次/分
- 血压：10.6/5.9KPa(80/45mmHg)
- 体征：
- 形体消瘦，肌肉萎缩
- 四肢不能自主活动
- 两眼呆滞，眼睑不能闭合
- 耳廓干枯，唇色紫绀
- 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动明显减弱
- 左前胸第二肋间插有闭式引流管
- 腹呈舟状
- 臀部、骶尾部及肘部、踝部可见十余个褥疮，溃烂流脓
- 辅助检查：
- 胸片示双肺野透明度明显增高，左肺野被压缩约1/3，心脏呈垂直位，双膈明显下降
- 入院诊断：自发性高压形气胸，重度脱水、全身衰竭
- 中医辨证：肺脾肾虚损，胃气衰败，痰热胶结