风心病、心力衰竭(水肿)医案
患者信息
- 姓名：姚某
- 性别：女性
- 年龄：63岁
- 职业：干部
- 病案号：9642
- 初诊日期：1991年5月8日
主诉
劳累后心悸气短5年，加重3年。
病史
- 10岁时，活动后出现心悸气短，在儿童医院发现心脏有杂音。
- 1958年、1961年先后两次在我院行“二尖瓣闭式扩张术”，术后恢复尚可。
- 1972年出现“心房纤颤”，1982年始，活动后心悸气短加重，并出现阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，双下肢水肿，间断服用地高辛、双氢克尿噻等药。
- 近3年来上述症状加重，经强心、利尿、扩血管等药物治疗，效一般。
- 1991年4月24日收入中医病房。
入院时查体
- 血压：140/80mmHg
- 面容：二尖瓣面容
- 口唇：轻度发绀
- 颈静脉：怒张
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心界：向左侧扩大
- 心率：64/分
- 心律：绝对不齐
- 心尖部：可闻及双期杂音
- 肝：剑下7cm, 右侧肋缘下5cm, 质中，压痛(+)，脾未触及
- 双下肢：水肿(++)
- 实验室检查：抗O”、血沉、肝肾功能、血脂、血糖、电解质均正常
- 心电图：心房纤颤，ST-T改变
- 心脏像：肺瘀血，心脏扩大，心胸比率：0.57
- 超声心动图：风心病，二尖瓣狭窄关闭不全，主动脉瓣轻度损害，肺动脉高压
入院诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄合并关闭不全
- 心脏扩大
- 心房纤颤
- 心功能Ⅲ级
现症
- 心悸怔忡
- 头晕气短
- 疲乏无力
- 恶心干呕
- 纳差食呆
- 肝大腹胀
- 尿少腿肿
- 双手麻木
辨证立法
- 证型：脾肾阳虚，气虚血瘀