医案整理
基本信息
- 患者姓名：叶××
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 住院号：410993
- 初诊日期：1976年12月16日
诊断
- 主诉：发热3天，咳嗽，胸痛，神志朦胧嗜睡，恶心呕吐，伴浮肿，腰部痠痛。
- 体检：
- 体温：39.5℃
- 血压：150/100毫米汞柱
- 面目四肢浮肿
- 贫血貌
- 两肺底呼吸音低，有干性罗音
- 胸透示：支气管肺炎征象
- 肾功能：肌酐2.65毫克%，尿素氮86毫克%，二氧化碳结合力44.8容积%
- 尿检：蛋白+++，红、白细胞满视野
- 中段尿培养：大肠杆菌阳性
- 拟诊：慢性肾炎合并肾盂肾炎、支气管肺炎、氮质血症
初诊
- 症状：
- 发热3天不解
- 咳嗽痰出粘稠
- 胸臂疼痛
- 神识似明若昧
- 泛恶呕吐
- 小溲量少
- 体征：
- 脉细数
- 舌根腻，前半光干
- 辨证：脾肾气阴素虚，风湿之邪犯肺，痰热内蒙心神