王某某医案

基本信息

• 患者姓名：王某某
• 性别：男
• 年龄：50岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1978年2月3日

病史与症状

• 主诉：慢性肾炎，迁延日久，经治未愈。
• 现病史：
  • 面色萎黄而浮
  • 食后脘胀
  • 大便溏薄
  • 入暮足肿
  • 神疲肢乏
  • 口干尿少
  • 易于感冒
• 舌象：苔薄、舌淡尖红
• 脉象：细软
• 辅助检查：
  • 肾功能检查：二氧化碳结合力23，尿素氮51，肌酐2.7
  • 肾图提示：肾功能呈极度损害，整个排泄图形呈水平线
  • 小便常规：蛋白尿（+++），白细胞少许，红细胞少许

诊断与辨证

• 诊断：慢性肾炎
• 辨证：脾肾阳虚，湿热羁留

治疗方案