喘证医案
基本信息
- 患者姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：69岁
- 初诊日期：2006年3月12日
主诉
气促25天，加重2天。
病史
- 初诊情况：
- 患者2月12日出现气促，伴上腹部饱胀感，无腹痛腹泻，无胸闷胸痛，无心慌心悸。
- 在当地卫生所就诊，诊断为“胃炎”，予静滴消炎药（具体不详）后腹胀减轻，但气促逐渐加重。
- 2月21日来我院门诊就诊，查心电图示：“①极速型心房纤颤；②ST-T段改变”，胸片：“考虑心衰、肺淤血”，心脏彩超：“风湿性心脏病，联合瓣膜病变：二尖瓣、主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压（中度）”。
- 风湿三项及血沉正常，遂收入留观，诊断为“心衰、房颤、风湿性心脏病”，予地高辛、螺内酯、HCT等药物后症状稍缓解出观，后一直在门诊服用上述药物，病情稳定。
- 两天前气促加重，伴心慌心悸，右足麻木、冰凉、疼痛，遂来我院就诊，为求进一步治疗，收入我科。
入院诊断
- 中医诊断：喘证（气虚痰瘀）
- 西医诊断：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣轻度狭窄并轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全，快速型心房纤颤，心功能Ⅳ级
现病史
- 刻下症状：活动后神疲，气促、心慌，大便烂，足部疼痛、麻木。
- 舌象：舌澹暗，脉结而细，苔厚腻。
- 邓老分析：
- 活动后气促，乃气（阳）不足。
- 咳嗽，咳痰，痰色白，纳少，主由肺脾气虚、痰浊内生。
- 眠差，乃心气不足、心失所养而致。
- 舌质暗红，苔白腻，均主有痰、有瘀。
- 右脉沉细，主虚，以阳虚为着，左脉涩，主瘀。
- 喘之因主病位在心，而与肺脾肾相关。
- 病理因素主在痰与瘀。
- 反过来又影响脏腑功能而致喘。
- 此为阳气亏虚，痰瘀内阻证，治以益气温阳、活血化痰。