中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 入院日期：2018年03月19日
- 入院科室：老年病区
现病史
患者于2年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，当时遂至我院住院治疗，给予利尿、强心、改善预后等治疗后好转出院。此后患者上述症状反复，曾多次在当地卫生院治疗（具体用药不详)，病情均可改善。3天前患者无明显诱因再次出现胸闷、气短且较前加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿、上腹部闷胀，经休息后症状未见缓解，现为求进一步系统治疗，遂在家属陪同下来我院门诊就诊，门诊拟“心衰病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级”收住我科。
入院症见
- 精神疲倦
- 胸闷、气短，活动后加重，夜间不能平卧
- 无恶心呕吐
- 无胸前区压榨样疼痛及左肩背放射痛
- 四肢乏力
- 上腹部闷胀
- 双下肢水肿，偶有咳痰，痰色白质稀，量少
- 纳眠欠佳
- 小便色黄
- 大便干结
- 近期体重下降约3kg
既往史
- “痛风性关节炎”病史多年
- “胆囊结石”及“血小板减少性紫癜”病史4年
- “扩张型心肌病”“慢性浅表性胃炎”“食道静脉曲张”病史2年
- “心律失常，心房颤动”病史2年，拒绝口服华法林钠片抗凝治疗
查体
- T36.7℃，P72次/分，R24次/分，BP137/96mmHg
- 气短，精神欠佳，轮椅推入
- 胸前区、上腹部及双下肢可见散在暗红结节样皮肤改变
- 口唇发绀，双肺呼吸音低，双肺底可闻及湿性啰音
- 心前区无隆起，心浊音界有明显扩大，心率78次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣区、主动脉瓣区可闻及收缩期Ⅱ~Ⅲ级吹风样杂音
- 腹部膨隆，腹壁稍紧张，无压痛，无反跳痛，Murphy征(+-)，无肾区叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分
- 嵴柱正常，右手中指、左手无名指第二掌指关节可见痛风石样改变，双下肢中度凹陷性水肿
- 四肢肌力5级，四肢肌张力、腱反射正常
- 舌澹暗，苔白滑，脉结代
辅助检查
- 离子六项：血清钾2.52mmol/L
- N末端B型脑钠肽16443pg/ml
- 心肌酶：乳酸脱氢酶272U/L,α-羟丁酸脱氢酶258U/L
- 凝血五项：凝血酶原时间14.8秒，国际标准化比值1.34，PT活动度68，抗凝血酶Ⅲ64%；D-二聚体879ng/mL
- 心电图：心房颤动；ST-T改变(T波低平、倒置，ST压低0.05mV)
- 03-20尿液分析：尿胆原+1，蛋白质+1，尿微量白蛋白>=150mg/L,微量白蛋白/肌酐>33.9mg/mmol
- 肝功能：白蛋白28.9g/L,总胆红素49.82μmol/L,直接胆红素33.37μmol/L,间接胆红素16.5μmol/L,前白蛋白96mg/L
- 心脏彩超：①全心增大，升主动脉增宽；②主动脉瓣退行性变并轻度返流；③左室壁节段性运动异常；④三尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压；⑤二尖瓣、肺动脉瓣中度反流；⑥左心收缩功能减低；⑦心包积液
- 消化系彩超：①肝内钙化灶；②胆囊结石；③胆囊壁毛糙增厚
- 泌尿系彩超：①腹腔积液；②前列腺实质回声欠均匀；③双肾、膀胱未见明显异常
中医诊断
- 心水
- 阳虚水泛证
西医诊断
- ①慢性心力衰竭、心功能Ⅲ级
- ②扩张型心肌病
- ③心律失常、心房颤动
- ④食管静脉曲张
- ⑤慢性浅表性胃炎
- ⑥胆囊结石
- ⑦痛风性关节炎
- ⑧血小板减少性紫癜
- ⑨电解质代谢紊乱