孙某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：17岁
• 初诊日期：2016年1月19日

主诉

反复双下肢紫斑伴镜下血尿3年，加重伴咳嗽、咳痰3天。

现病史

• 3年前：因双下肢紫斑，于当地医院住院治疗，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，应用半年激素治疗，未再发紫斑、腹痛及便血。
• 近1年：两次因肉眼血尿在当地医院住院治疗。
• 3天前：受凉后出现咳嗽、咳痰，肉眼血尿、咽干咽痛。

现症

• 咳嗽、咳痰
• 咽痛、咽干
• 无发热
• 无腹痛便血
• 食纳欠佳
• 夜休尚可
• 小便色深黄
• 大便日一行
• 舌边尖红
• 苔薄黄
• 脉浮滑

查体

• 咽部充血
• 扁桃体无肿大
• 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
• 心率90次/分，律齐
• 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
• 双肾区叩击痛阴性
• 双下肢不肿
• 全身皮肤未见紫斑

实验室检查

• 血常规：白细胞7.59×10^9/L，红细胞4.66×10^12/L，中性粒细胞78.2%
• 尿常规：蛋白2+，潜血2+。镜下红细胞4607.8/μl，白细胞59.2/μl（2016-1-19本院）

中医诊断

• 诊断：尿血（风热伤络）

一诊方剂

• 僵蚕、蝉蜕、桔梗、芦根各12g
• 紫草、茜草、马鞭草、猫爪草、牛蒡子、金银花、白茅根、连翘各15g
• 煎服方法：4剂，水煎服，一日2剂

一诊后症状及实验室指标

• 咳嗽、咳痰减轻
• 咽痛、咽干
• 食纳欠佳
• 小便色深黄
• 大便日一行
• 舌边尖红
• 苔薄黄
• 脉浮滑
• 尿沉渣：蛋白+－，潜血2+。镜下红细胞1750.8/μl，白细胞32.2/μl。尿蛋白339.75mg/24h

调整方剂

• 去白茅根、牛蒡子
• 加木蝴蝶、陈皮、前胡各12g
• 枇杷叶、茯苓各15g
• 煎服方法：4剂，水煎服，2剂/日

二诊后症状及实验室指标

• 咳嗽、咳痰：减轻
• 咽痛、咽干：较前减轻
• 食纳可
• 夜休尚可
• 小便色淡
• 大便日一行
• 舌红
• 苔薄黄
• 脉滑
• 尿沉渣：蛋白－，潜血1+。镜下红细胞42.8/μl，白细胞32.2/μl。尿蛋白176.4mg/24h

调整方剂

• 去芦根、木蝴蝶、枇杷叶
• 加板蓝根、牛蒡子、荆芥、紫苏子、杏仁各15g

三诊后症状及实验室指标

• 无咳嗽、咳痰
• 咽痛、咽干：明显减轻
• 食纳可
• 夜休尚可
• 小便色淡
• 大便日一行
• 舌红
• 苔薄黄
• 脉滑
• 尿沉渣：蛋白－，潜血1+。镜下红细胞42.8/μl，白细胞32.2/μl。尿蛋白176.4mg/24h

按语

症状及实验室指标均好转，继守前方治疗。