高辉远医案

患者信息

• 姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：21岁
• 职业：驻京某部干部

主诉

发作性上腹部疼痛1年，加重1个月。

病史

1989年2月中旬，患者出现上腹部阵发性疼痛，与进食有关，饥饿或夜间疼痛加重，饮食后疼痛缓解。无明显恶心、呕吐、泛酸。曾在本院门诊常规量服用胃舒平等西药效果不佳。纤维镜诊为：十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃炎。

体征

• 上腹局限性压痛
• 舌红，苔薄黄
• 脉沉弦细
• 便潜血阴性

初诊

• 日期：1989年2月中旬
• 诊断：脾胃虚弱，饥饿痛
• 方剂：理中汤加味
• 药物：
  • 党参 10g
  • 白术 10g
  • 炮姜 6g
  • 炙草 5g
  • 延胡 10g
  • 乌贼骨 15g
  • 山药 10g
  • 花粉 20g
  • 建曲 20g
  • 白及 8g
• 煎服方法：3剂水煎服，日1剂

二诊

• 日期：1989年2月中旬
• 症状：上腹部疼痛基本消失，饥饿或夜间偶有轻微不适
• 舌象：舌红，苔黄腻
• 脉象：脉弦
• 方剂：原方6剂续服
• 药物：
  • 党参 10g
  • 白术 10g
  • 炮姜 6g
  • 炙草 5g
  • 延胡 10g
  • 乌贼骨 15g
  • 建曲 20g
  • 白及 8g
• 加减：加吴茱萸 5g, 川连 6g

三诊

• 日期：1989年2月中旬
• 症状：上腹部仍偶有无规律疼痛，与进食无关，偶有泛酸，口不干
• 舌象：舌偏红，苔薄黄
• 脉象：脉细
• 方剂：原方去吴茱萸、川连、山药、花粉、白及，加茯苓 10g, 陈皮 10g
• 煎服方法：6剂续服

痊愈

• 日期：1989年2月中旬
• 症状：诸证消失，痊愈出院

按语

本病案抓住患者饥饿或夜间疼痛加重，饮食后缓解的虚寒理中汤证的灵活辨治, 中焦得以温通。此例除具理中汤证外, 尚有舌红、苔薄黄、苔黄腻等象交替出现，此因郁久化热伤脾，致脾不健运，湿热不得疏导，故在理中汤中加入延胡、山药、花粉、建曲等以消滞燥湿行气。后6剂汤方中减花粉、山药等药加茯苓、陈皮则更以健脾理气标本相兼而治。