医案整理
基本信息
- 患者姓名：廖某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 职业：退休警察
- 初诊日期：2014年11月4日
主诉与病史
- 主诉：反复胃脘隐痛3年，复发加重1个月。
- 病史：
- 3年前因劳累后贪凉饮冷太过出现胃脘剧痛，恶心呕吐，诊断为急性胃炎，经治疗后缓解。
- 每因过度劳累、稍食生冷而胃脘疼痛反复发作，自服温胃舒、铝碳酸镁片等药物症状尚可缓解。
- 1个月前因外出旅游，饮食不节，胃脘疼痛再作，呈现隐痛、喜揉按，大便溏薄，每日4~5次，量少，嗳气，纳差，神疲乏力，自服上述药物不能缓解。
- 转诊于傅教授。
既往史
- 既往史：平素喜食生冷之品，长期工作压力较大，经常饥饱不调。
刻诊
- 症状：
- 胃脘隐痛、喜揉按
- 大便溏薄，每日4~5次，量少
- 嗳气，纳差
- 神疲乏力
- 无发热恶寒，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无心慌、胸闷等
- 舌象：舌澹胖，苔白微腻
- 脉象：脉细
诊断
- 中医诊断：胃痛（脾虚湿困）
- 西医诊断：胃神经官能症
辨证论治
- 病机：脾虚湿困