医案整理

基本信息

• 就诊时间：1994年9月29日
• 患者：谭某，男，30岁
• 病史：患精神病10年

初诊情况

1. 主诉

患者10年前因患精神病，入南京某精神病院就诊，一直服用镇静药，控制尚好。近几个月来，渐感精神抑郁，偶有幻觉，伴恐惧，不寐，口干欲饮。

2. 体征

• 舌象：舌红
• 苔象：苔薄
• 脉象：脉略数

3. 诊断

证属肝胆郁热，痰热互结，瘀血阻络。

4. 治法

疏泄肝胆为主，佐以化痰活血。

5. 处方

• 药物：山栀10g, 花粉10g, 钩藤15g, 竹茹10g, 卷柏15g, 白芍15g, 菖蒲6g, 当归12g, 甘松6g, 夏枯草10g
• 煎服方法：日1剂，水煎服

二诊情况

1. 服药后反应

• 症状改善：口干欲饮除，舌转澹红，仍有恐惧，偶有幻觉，精神较前好转，脉平。
• 热象变化：蕴热渐除

2. 处方调整

改用菖蒲合欢汤化裁：

• 药物：菖蒲6g, 合欢皮15g, 炙远志15g, 柴胡6g, 桂枝3g, 炙甘草6g, 瓜子金15g, 白芍15g, 生地12g, 五味子6g, 川百合30g
• 煎服方法：日1剂，水煎服
• 注意事项：嘱其停服西药

后续情况

1996年5月2日来诊，云服上方二十余剂后诸症平复，自动停药，一年多来，一切正常，近日又觉抑郁，恐病复发，而特来诊。仍以上方稍作加减，又服四十余剂，随访至今未再复作。

按语

• 初诊：肝胆蕴热之象明显，故先以清肝胆邪热为主，所选药物如山栀、花粉、钩藤、夏枯草、竹茹等；佐以卷柏、菖蒲、甘松等活血理气，化痰开窍；当归、白芍养血活血。
• 二诊：待热除八九，旋即改投菖蒲合欢汤以疏肝郁，通心阳，化痰瘀。方中生地易当归者，养血之力虽减，而凉血解毒清热之功倍增；去半夏者，恐其辛燥，有伤阴之虞；加入五味子、百合者，以养阴益气，宁心安神。