杨某某医案
患者信息
- 姓名：杨某某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 就诊时间：2011.07.12
主诉
发作性心慌全身乏力1个月，加重5天。
现病史
患者1个月前心慌全身乏力，眠差，月经量多，平素头晕乏力。
既往史
- 慢性萎缩性胃炎病史2年。
- 1996年因贫血曾输血2U。
- 过敏史：否认药物食物及花粉等过敏史。
婚育史
- 孕1产1子。
月经史
- 15岁3
4天/2830天。
查体
- 脉搏：78次/分
- 呼吸：20次/分
- 面色澹白，口唇澹暗
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心率78次/分，律整齐，心音低
- 腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿
- 舌澹嫩，苔薄白，脉细弱
辅助检查及诊疗经过
- 入院时右上肢血压90/60mmHg,左上肢100/70mmHg
- 入院查肝功肾功血脂未见异常
- 心电图：窦性心律，心电轴不偏，左心室肥大，心肌缺血
- 血常规提示：白细胞：4.51×109/L,红细胞2.87×1012/L,血红蛋白78.20g/L,红细胞比积26.80%，血小板124.40×10*9/L,中性粒细胞比率84.04%
- 2011年7月23日马振主治医师查房，患者精神较差，自诉头晕乏力，上肢桡动脉脉搏细弱
- 马振主治医师进一步查体查颈部可闻及血管杂音，腹部血管杂音，建议查颈部及腹部血管彩超
- 后颈部血管彩超提示双侧颈总动脉及主动脉弓部分管壁增厚，考虑多发性大动脉炎
- 左侧颈内动脉血流速度减慢，阻力指数减低，双侧椎动脉血流速度加快，右侧颈总动脉及双侧椎动脉阻力指数增高，左锁骨下动脉起始段后壁软斑形成
- 患者因经济原因未作腹部血管超声，风湿系列指标正常，血沉27mm/h
- 2011年9月7日就诊我处，查体：贫血貌，左右颈部血管杂音，左强于右，心率70次/分，律整齐，未闻及杂音，腹部可闻及血管杂音，近日自觉气短乏力，下肢酸困，饮食可，休息可，双足背动脉搏动正常
中医诊断
脉痹
证候诊断
气血亏虚，脉络瘀滞
西医诊断
多发性大动脉炎