疏肝解郁养心安神治疗痹证合并郁证

患者信息

  • 姓名:马某
  • 性别:女
  • 年龄:65岁
  • 初诊日期:2009年12月18日

主诉

  • 口干5年
  • 眼干、四肢关节肿痛3年
  • 心情抑郁1个月

现病史

  • 5年前劳累后出现口干
  • 3年前口干加重,干燥食物难以下咽,说话需频饮水,出现眼干,有异物感,并出现四肢多关节肿痛
  • 外院治疗:非甾体抗炎药、泼尼松(每日7.5~20mg)及中药
  • 严重时不能起床行动
  • 腮腺造影:(+),唾液流率:(+),泪膜破碎试验:(+),角膜染色:(+),ANA:(+),SSA:(+),SSB:(+),RF:(+),CCP:(+)
  • 诊断为原发性干燥综合征、类风湿关节炎
  • 泼尼松7.5mg,每日1次,帕夫林0.6g,每日3次,甲氨蝶呤每周10mg,羟氯喹0.2g,每日2次
  • 1个月前双手、双足多关节肿痛加重,伴类风湿结节,口干、眼干、口苦、汗多诸症均加重,精神抑郁,心烦失眠,心慌,胸闷,后背疼痛,纳差
  • 来氟米特20mg,每日1次,泼尼松10mg,每日1次,白芍总苷胶囊0.6g,每日2次,美洛昔康15mg,每日2次,以及中药汤剂治疗
  • 多关节肿痛明显减轻,但心情抑郁,心烦失眠严重入院

体征

  • 严重失眠
  • 精神差,情绪悲伤,喜哭
  • 晨起头痛,心慌、胸闷
  • 口干眼干明显
  • 手足发凉
  • 双踝关节、双足跖趾关节、双手掌指关节、双手指间关节轻度疼痛
  • 右手中指近端指间关节类风湿结节
  • 服中药后大便偏稀,每日1次,小便黄

舌脉

  • 舌黯红,苔薄白
  • 脉弦

诊断

  • 痹证(类风湿关节炎、继发干燥综合征)
  • 郁证(抑郁状态)

按语

  • 患者类风湿关节炎、干燥综合征反复发作,此次发作经中西医结合治疗关节肿痛已有明显改善,但因疾病反复发作、担心关节变形及治疗费用而出现精神抑郁,严重失眠,精神差,情绪悲伤,喜哭,心悸,晨起头痛,口眼干燥,舌黯红,脉弦,此为情志不舒,肝郁化火,内扰心神所致。气血瘀滞故又有胸闷、背痛、关节疼痛。口干眼干为平素阴虚,此次内热更伤阴液,故而加重。故本病目前主证为肝郁化火,心神不宁,阴虚血瘀。治以疏肝解郁,养心安神,补阴活血,拟四逆散合百合地黄汤加味。

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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