疏肝解郁养心安神治疗痹证合并郁证
患者信息
- 姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：65岁
- 初诊日期：2009年12月18日
主诉
- 口干5年
- 眼干、四肢关节肿痛3年
- 心情抑郁1个月
现病史
- 5年前劳累后出现口干
- 3年前口干加重，干燥食物难以下咽，说话需频饮水，出现眼干，有异物感，并出现四肢多关节肿痛
- 外院治疗：非甾体抗炎药、泼尼松（每日7.5~20mg)及中药
- 严重时不能起床行动
- 腮腺造影：(+)，唾液流率：(+)，泪膜破碎试验：(+)，角膜染色：(+)，ANA:(+),SSA:(+),SSB:(+),RF:(+),CCP:(+)
- 诊断为原发性干燥综合征、类风湿关节炎
- 泼尼松7.5mg,每日1次，帕夫林0.6g,每日3次，甲氨蝶呤每周10mg,羟氯喹0.2g,每日2次
- 1个月前双手、双足多关节肿痛加重，伴类风湿结节，口干、眼干、口苦、汗多诸症均加重，精神抑郁，心烦失眠，心慌，胸闷，后背疼痛，纳差
- 来氟米特20mg,每日1次，泼尼松10mg,每日1次，白芍总苷胶囊0.6g,每日2次，美洛昔康15mg,每日2次，以及中药汤剂治疗
- 多关节肿痛明显减轻，但心情抑郁，心烦失眠严重入院
体征
- 严重失眠
- 精神差，情绪悲伤，喜哭
- 晨起头痛，心慌、胸闷
- 口干眼干明显
- 手足发凉
- 双踝关节、双足跖趾关节、双手掌指关节、双手指间关节轻度疼痛
- 右手中指近端指间关节类风湿结节
- 服中药后大便偏稀，每日1次，小便黄
舌脉
- 舌黯红，苔薄白
- 脉弦
诊断
- 痹证(类风湿关节炎、继发干燥综合征)
- 郁证（抑郁状态）
按语
- 患者类风湿关节炎、干燥综合征反复发作，此次发作经中西医结合治疗关节肿痛已有明显改善，但因疾病反复发作、担心关节变形及治疗费用而出现精神抑郁，严重失眠，精神差，情绪悲伤，喜哭，心悸，晨起头痛，口眼干燥，舌黯红，脉弦，此为情志不舒，肝郁化火，内扰心神所致。气血瘀滞故又有胸闷、背痛、关节疼痛。口干眼干为平素阴虚，此次内热更伤阴液，故而加重。故本病目前主证为肝郁化火，心神不宁，阴虚血瘀。治以疏肝解郁，养心安神，补阴活血，拟四逆散合百合地黄汤加味。