医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 就诊日期：1991年12月4日
- 就诊科室：膏方门诊
病史
- 主要疾病：冠心病及前列腺炎
- 主要症状：反复心悸、胸闷，时有早搏（房性），心电图显示ST段改变，曾见T波低平。经常腹胀，大便不正常。
诊查
- 面色：欠华
- 心悸：不宁，有早搏
- 双目：干涩
- 腹部：经常发胀，大便时干时烂
- 小溲：欠畅
- 舌象：质红，苔薄黄
- 脉象：细
辨证
- 心血不足：不能上荣于面，内濡心窍
- 肝血不足：目窍失养
- 脾运失司：腹胀，大便失常
- 脾虚气陷：少腹坠胀，尿滴沥
中医诊断
- 心悸
- 虚劳（心脾两虚）
西医诊断
- 冠心病
- 胃肠功能失调
- 前列腺炎