医案整理
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊日期：1989年11月14日
主诉与现病史
- 主诉：阵发性胸痛、胸闷、气短半年余，加重8天。
- 现病史：
- 1989年3月16日，首次出现心慌、胸闷、胸痛、气短，经某医院诊断为急性心肌梗死，用消心痛及输液治疗好转。
- 本次因劳累过度，激动发怒，诱发病情加剧，经诊断为“冠心病陈旧性心肌梗死”，心绞痛，于1989年11月14日来医院治疗。
刻下症
- 心前区疼痛难忍，每日3次，每次5min。
- 心慌，胸闷，气短。
- 乏力，烦躁，失眠。
- 腹胀，便秘。
- 出汗肢冷，面色白，神疲倦怠。
- 声音清晰无力，舌质暗澹，舌体正常，舌苔薄白。
- 脉象沉细无力。
- 心率：85次/min, 律齐。
- 心电图：陈旧性前间壁心肌梗死，正后壁心肌缺血，V1、V2R波呈QS型，ST段抬高，V7、V8、VT波倒置。
中医诊断与辨证
- 中医诊断：胸痹心痛。
- 证属：气虚血瘀，脾阳虚弱，心血失养。