医案整理
基本信息
- 患者姓名:刘某
- 性别:男
- 年龄:58岁
- 职业:医药总公司干部
- 初诊日期:1994年7月7日
病史
- 主要症状:慢性腹泻二十余年,腹泻时伴有腹痛,泻下急迫,内有不消化物,无脓血。
- 既往治疗:1956年曾患急性菌痢,后经多次治疗未见明显效果。1976年求治于某老中医,服用30余剂药后腹泻停止,用香砂六君子丸善后。
- 本次就诊原因:今年五月下旬因出差外地饮食不调,又致腹痛泄泻。
初诊
- 现症:便稀日泻2~3次,内有不消化物,脘腹胀满,按之有不适感,肠鸣音亢进。食油腻或着凉,诸症加重。口干,食欲尚可。
- 舌脉:舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑。
- 诊断:肠胃湿热,中焦失和。