医案整理

基本信息

• 患者姓名：崔某
• 性别：女
• 年龄：12岁
• 初诊日期：2009年6月23日

主诉

胸闷4天。

初诊情况

• 发病原因：感冒后出现胸闷心烦，伴口干渴，喜冷饮。
• 医院治疗：心脏彩超提示：右心室扩大，收缩期三尖瓣房侧有中量返流，返流面积8.13cm²。血常规：WBC1.5×10L。腹部B超提示：盆腔积液。给予改善心脏功能及镇静药物，未见明显效果。
• 现症：心烦，胸闷，烦躁易怒，渴喜冷饮，少腹疼痛。
• 舌象：舌红，苔白腻。
• 脉象：脉弦数。
• 中医诊断：心悸（心肝阴虚火旺）。
• 西医诊断：盆腔积液。

治疗方案