医案整理
患者信息
- 姓名：苏某
- 性别：男
- 年龄：6个月
- 住院号：128760
主诉
患儿于入院前3个月开始腹泻，为黄色稀便，无明显脓血，日56次。持续20天左右后，排脓血便，一天23次，体温稍高，达37.8℃。来我院门诊，诊为痢疾，给以四环素、痢特灵后，次日大便变为黄棕色稀便，带有黏液，日56次。近两个月内见脓血便4次，每次持续23天。腹泻3个月来持续未断，多次服中西药均无效。于1975年9月15日收入中医病房治疗。
既往史
无特殊。
体格检查
- 发育营养：一般
- 精神状态：神清，精神好
- 面色：稍苍白
- 前囟：平
- 咽部：红
- 口腔：黏膜有白色絮状物
- 颈部：软
- 胸廓：对称，轻微串珠肋
- 肺部：呼吸音清
- 心脏：心率152次/分，律齐，心音有力
- 腹部：软，肝剑下1厘米，肋下约2.5厘米，脾肋下约1厘米，质软，肠鸣音存在
- 神经系统：生理反射存在，病理反射(-)
- 舌象：润无苔
- 脉象：沉细而弱
诊断
- 西医诊断：①慢性痢疾；②佝偻病；③口腔炎
- 中医诊断：休息痢，虚中夹实证
辨证分析
- 证型：休息痢，虚中夹实证